「簡単だから間違えない」が、
いちばん危ない。

00 / BEFORE WE START

まず、三つの言葉だけ。

私がいたのは、病院やクリニックから検査を引き受ける臨床検査会社です。 ここでいう検査は、診療に必要な血液検査・細菌検査・病理検査など。 医療機関からは、その検査の指示と、実際に調べるための材料が一緒に届きます。

つまり「検体照合」とは、依頼書に書かれた患者さんと検査内容に対して、目の前の検体が本当に正しく、 必要な種類と本数も揃っているかを確かめる仕事です。

01 / THE PURPOSE

依頼書と検体を、
間違いなく結ぶ。

初期の検体照合では、医療機関から届いた検査依頼書へID番号を割り振り、対応する検体にも同じ番号のラベルを貼りました。 そして、依頼書と検体の番号が 一致しているかを確認していました。番号が違えば、別の人の結果として扱われる危険があります。

もう一つの目的は、依頼された検査項目に必要な試験管が、種類も本数も揃っているかを確かめること。 検査項目によって必要な試験管は異なり、過不足があれば医療機関へ確認しなければなりません。

02 / THE TRAP

簡単な作業だから、
間違えない？

当初、この作業は一人で行っていました。ある会議では「簡単な作業だから間違えるはずがない」 という意見も出ました。そこで実際にさまざまな人が担当してみると、経験や立場に関係なく間違いは起きました。

これは誰か一人を笑うための話ではありません。単純に見える反復作業ほど、慣れや疲れによって注意が抜ける。 「気をつける」だけでは守れないことが、現場で見えたのです。

03 / DOUBLE CHECK

一人が読み、
一人が取り出す。

正確性を高めるため、照合を二人で行うようにしました。一人が画面を見て名称や必要な試験管を読み上げ、 もう一人が検体立てから該当する試験管を取り出します。

二人の目と耳を使うことで正確性は上がりました。ただし、当然ながら一つの工程に二人分の人手が必要になります。

04 / NEXT QUESTION

正確さを守ったまま、
一人にできないか。

「1に正確、2に迅速、3に安く」。正確性のために二人へ増やした作業を、注意力へ逆戻りさせず一人にする。 その答えは、臨床検査の展示ではなく、偶然立ち寄った物流展にありました。

人を減らす前に、
人が担っている役割を分ける。